Em decisão recente da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), o Judiciário consolidou o entendimento de que planos de saúde devem custear terapias multidisciplinares prescritas para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo equoterapia e musicoterapia, quando indicadas por laudo médico. Além disso, o colegiado condenou a operadora Hapvida ao pagamento de R$ 3 mil por danos morais.

Uma “trava” recorrente nas demandas de saúde suplementar tem impedido muitas famílias de acessarem terapias essenciais: a negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS ou de que não haveria “comprovação científica de superioridade” de técnicas específicas.

Para resolver esse impasse, o Poder Judiciário tem atuado de forma firme. A decisão do TJCE, sob relatoria do desembargador Francisco Lucídio de Queiroz Júnior, reforça a jurisprudência do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura de terapias para TEA, garantindo o acesso ao tratamento integral e reconhecendo o abalo psicológico causado pela negativa indevida.

O Problema: Quando o rol da ANS vira barreira ao tratamento

No caso concreto, havia laudo médico prescrevendo tratamento multidisciplinar com:

• fonoaudiologia 3x por semana;

• terapia ocupacional com integração sensorial 3x por semana;

• psicologia infantil 2x por semana;

• musicalização 2x por semana;

• equoterapia 2x por semana.

  
  

Ao buscar a operadora, a família obteve autorização apenas para fonoaudiologia e terapia ocupacional, sendo negadas as demais intervenções. A operadora sustentou que equoterapia e musicoterapia não estariam no rol da ANS e que não teriam comprovação científica de superioridade.

A Resposta dos Tribunais: Uma Tendência Nacional

O cenário está mudando a favor das famílias. Confira como o TJCE enfrentou o tema recentemente, criando precedente valioso:

Ceará: Terapia multidisciplinar para TEA e reparação por negativa indevida (Apelação 0208928-42.2022.8.06.0001)

Em 1º grau, a sentença determinou cobertura de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional, mas negou equoterapia e musicoterapia e afastou danos morais.

No TJCE, a 5ª Câmara de Direito Privado reformou a decisão e determinou o custeio também de equoterapia e musicoterapia, com fundamento na jurisprudência do STJ que reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para TEA, inclusive quando o tratamento envolve técnicas especificamente prescritas.

Além disso, fixou indenização por danos morais no valor de R$ 3 mil, ao entender que o estado psicológico da beneficiária foi afetado pela negativa de cobertura.

Análise Jurídica:

O fio condutor do acórdão é a proteção do direito fundamental à saúde e a vedação de que cláusulas contratuais ou interpretações restritivas do rol da ANS esvaziem a prescrição médica e o tratamento indicado para TEA.

A decisão também reforça um ponto estratégico relevante para o contencioso: a negativa injustificada de cobertura, sobretudo em caso pediátrico e com indicação médica clara, pode configurar dano moral indenizável, não apenas obrigação de fazer.

O que isso significa para sua família?

Se seu filho(a) possui TEA e o plano de saúde nega terapias como equoterapia ou musicoterapia sob justificativas genéricas (“fora do rol”, “sem superioridade científica”), saiba que o Judiciário tem reconhecido o direito ao tratamento integral quando há prescrição fundamentada — e, em alguns casos, também o direito a indenização por dano moral.